Serviciile neacoperite de CNAS: ce plătești din buzunar

Serviciile neacoperite de CNAS sunt serviciile medicale și conexe pe care casa de asigurări de sănătate nu le plătește, fie pentru că nu fac parte din pachetul de servicii, fie pentru că nu au fost cerute pe traseul prevăzut, fie pentru că sunt făcute la un furnizor fără contract. Pe acestea le plătești din buzunar, direct sau printr-o asigurare privată.

Cunoașterea acestor categorii te ajută în două feluri: eviți surprizele la ghișeu și recunoști situațiile în care ți se cere bani pentru ceva ce ar fi trebuit să fie gratuit. Ghidul de mai jos împarte serviciile neacoperite pe categorii, explică de ce nu sunt decontate și îți arată cum îți planifici cheltuielile.

De ce nu decontează CNAS orice serviciu medical

Casa de asigurări decontează doar serviciile din pachetul de servicii stabilit prin contractul-cadru și norme, acordate pe traseul prevăzut și de furnizori în contract. Orice ieșire din aceste trei condiții transformă un serviciu potențial gratuit într-unul plătit.

Trei motive principale pentru care plătești:

• serviciul nu este în pachet: de exemplu intervențiile pur estetice sau multe lucrări stomatologice;
• traseul nu a fost respectat: ai mers fără trimitere, cu trimitere expirată sau ai cerut servicii peste cele recomandate;
• furnizorul nu are contract pentru acel serviciu, chiar dacă are pentru altele.

Ce include pachetul de bază pentru asigurați este explicat în ghidul despre pachetul de servicii de bază, iar logica decontării în ghidul complet al decontărilor CNAS.

Serviciile la cerere și cele fără trimitere

Serviciile cerute din proprie inițiativă, fără documentul medical prevăzut, se plătesc integral, chiar dacă același serviciu ar fi fost decontat cu trimitere. Furnizorii le numesc, de obicei, „servicii la cerere”.

Exemple frecvente:

• consultul la un specialist fără bilet de trimitere, cu excepțiile prevăzute de norme pentru anumite specialități sau situații;
• analize făcute fără trimitere sau adăugate peste cele de pe trimitere;
• investigații imagistice cerute direct, pentru a evita lista de așteptare;
• a doua opinie la un medic din sistemul privat.

Sfat: Când ți se propune un serviciu „mai rapid, la cerere”, întreabă întâi dacă același serviciu se poate face decontat și în ce termen. Uneori diferența de timp este mică, iar costul te poate scuti.

Cum obții trimiterile care îți dau acces gratuit este explicat în Biletul de trimitere: ce este și cum îl folosești corect, iar regulile pentru analize în Analizele decontate de CNAS: trimitere, laborator, fonduri.

Examinările pentru acte, angajare și alte scopuri nemedicale

Examinările medicale făcute pentru obținerea unui document, și nu pentru tratarea unei boli, nu sunt decontate de casa de asigurări. Ele au propriile reglementări și se plătesc de solicitant sau, după caz, de angajator.

Adeverințele medicale emise de medicul de familie pentru unele situații pot fi gratuite, iar altele nu; diferențele sunt explicate în Adeverințele medicale de la medicul de familie: tipuri și rol.

Estetica, confortul și serviciile de lux

Intervențiile cu scop exclusiv estetic, confortul suplimentar în spital și serviciile hoteliere cerute în plus nu sunt decontate. Când o intervenție are indicație medicală documentată, situația se analizează diferit, de către medici, pe baza normelor.

• chirurgia și procedurile estetice fără indicație medicală;
• saloanele cu confort sporit sau rezervele cerute la internare, peste condițiile standard;
• mesele sau serviciile hoteliere suplimentare cerute de pacient;
• cosmetica medicală, tratamentele de întinerire și cele similare.

Atenție: În spitalele publice, serviciile medicale acoperite de asigurare nu se plătesc separat. Dacă cineva îți cere bani pentru un act medical decontat, poți cere explicații scrise și poți depune o sesizare la casa județeană sau la conducerea spitalului.

Stomatologia: cea mai frecventă cheltuială

Stomatologia este domeniul în care asigurații plătesc cel mai des din buzunar, pentru că doar o parte limitată a serviciilor dentare este decontată, cu liste de servicii și limite anuale. Multe tratamente, lucrările protetice și implanturile se plătesc integral sau parțial.

Ce trebuie să știi:

• unele cabinete stomatologice au contract cu casa de asigurări pentru serviciile din pachet, dar fondurile lor sunt limitate;
• copiii au, în general, acces la mai multe servicii stomatologice decontate decât adulții;
• lucrările protetice și implanturile pentru adulți se plătesc, de regulă, de pacient;
• ortodonția are reguli proprii, mai ales pentru copii, care se verifică în forma în vigoare.

Întreabă cabinetul ce servicii face decontat, pentru ce categorie de pacienți și dacă mai are fonduri în luna respectivă. Lista exactă se găsește în normele contractului-cadru.

Medicamente, dispozitive și diferențe de preț

Medicamentele fără prescripție, suplimentele alimentare și produsele de îngrijire nu sunt compensate. La medicamentele și dispozitivele compensate, plătești diferența dintre prețul ales și prețul de referință sau suma decontată.

Mecanismul prețului de referință este explicat în Rețetele compensate și gratuite: cum funcționează sistemul, iar regulile pentru dispozitive în Dispozitivele medicale decontate: pașii pentru obținere.

Vaccinurile din afara calendarului

Vaccinurile din calendarul național și cele acordate prin programe pentru anumite grupe de risc sunt gratuite. Alte vaccinuri, recomandate de medic dar neincluse în programe, se cumpără pe rețetă simplă. Medicul de familie îți spune ce vaccinuri ți se cuvin gratuit.

Serviciile de la furnizori fără contract și din străinătate

Orice serviciu făcut la un furnizor fără contract cu casa de asigurări pentru acel tip de serviciu se plătește integral, chiar dacă ai trimitere. La fel, tratamentele planificate în străinătate fără aprobările prevăzute nu sunt decontate.

• o clinică privată poate avea contract doar pentru unele specialități; verifică pentru serviciul tău;
• trimiterea nu obligă casa de asigurări să plătească un furnizor fără contract;
• pentru tratamentele planificate în alt stat UE există formularul S2 și reguli de rambursare, explicate în Rambursarea cheltuielilor medicale făcute în UE: pașii.

Cum folosești rațional combinația dintre sistemul public și cel privat găsești în Sistemul public și cel privat: cum le folosești împreună.

Când nu ești asigurat: ce rămâne de plătit

Persoanele fără calitate de asigurat plătesc aproape toate serviciile medicale, cu excepția celor din pachetul minimal și a celor oferite prin unele programe de sănătate publică. Diferența față de un asigurat este mare, așa că merită să afli din timp dacă ai o întrerupere a asigurării.

Ce primește, în general, o persoană neasigurată fără plată:

• îngrijirea în urgențe medico-chirurgicale, până la stabilizare;
• unele servicii pentru bolile cu potențial endemo-epidemic, prin programele de sănătate publică;
• monitorizarea sarcinii și a lăuziei, în limitele prevăzute;
• câteva servicii de prevenție și planificare familială, în limitele pachetului minimal.

Tot restul, de la consultul la specialist până la analize, investigații și medicamente compensate, se plătește integral. Conținutul exact al pachetului este explicat în Pachetul minimal pentru neasigurați: la ce servicii ai acces. Situațiile care duc frecvent la pierderea asigurării fără ca persoana să știe sunt terminarea studiilor, încetarea contractului de muncă și perioadele de inactivitate fără plata contribuției. O verificare online, înainte de o investigație scumpă, te scutește de o factură neașteptată.

Cum îți planifici cheltuielile din buzunar

O parte din cheltuielile medicale este inevitabilă, dar poate fi planificată. Câteva obiceiuri te ajută să eviți plățile inutile și să fii pregătit pentru cele necesare.

1. Întreabă înainte: „Este acest serviciu decontat? Dacă nu, cât costă?”
2. Cere tariful în scris, mai ales pentru tratamente de durată, cum ar fi cele stomatologice.
3. Compară între furnizori, pentru serviciile pe care le plătești integral.
4. Păstrează bonurile și facturile, pentru evidență și pentru eventuale rambursări de la asigurări private.
5. Ia în calcul o asigurare privată sau un abonament medical, citind atent ce acoperă, ce exclude și ce perioade de așteptare are.

Asigurările private de sănătate sunt produse financiare cu condiții contractuale proprii. Citește contractul, compară mai multe oferte și, pentru întrebări despre clauze, discută cu un consultant autorizat sau cu asigurătorul. Ele nu înlocuiesc asigurarea obligatorie de sănătate.

Informațiile din acest articol au caracter general, nu reprezintă sfat financiar sau medical și nu înlocuiesc lămuririle primite de la casa de asigurări. Indiferent de costuri, în urgență suni la 112: serviciile de urgență se acordă și persoanelor neasigurate.

Ce merită reținut despre plățile din buzunar

Plătești din buzunar când serviciul nu e în pachet, când nu ai respectat traseul sau când furnizorul nu are contract. Cele mai multe plăți evitabile vin din servicii la cerere acceptate din grabă, iar cele mai frecvente plăți inevitabile țin de stomatologie, examinări pentru acte și diferențe de preț la medicamente.

De reținut:

• întreabă mereu dacă un serviciu se poate face decontat;
• examinările pentru acte și pentru angajare au alți plătitori;
• stomatologia este decontată doar parțial, cu limite;
• în spitalul public, actele medicale decontate nu se plătesc separat;
• păstrează documentele fiscale pentru orice plată.